REGISTRO DE CASOS DE CEFALÉIA EM SALVAS

Médico responsável pelo paciente:
  1. Identificação:
     

    E-mail:
    Nome:
    Endereço:
    Bairro:
     

    Cidade:   

    Estado:

    CEP

    Telefones:
    Data de nascimento:

    DD/MM/AAAA

    Idade: 

     
    Naturalidade:
     

    Nacionalidade:

    Sexo:

    Raça:

    Branca    Negra     Oriental       Pardo
    Cor dos olhos

    Azul   verde    Hazel - verde acinzentada      escuro
    Peso:
     

    Altura:   

    Estado Civil:

    Profissão:
       
  1. Dados sobre o diagnóstico:
    Iremos falar sobre sua dor. Chamamos de crise o momento da dor e chamamos de salva o período que as
    dores aparecem. O período de remissão é aquele em que a dor não aparece em momento algum.
Data do início dos sintomas:

DD/MM/AAAA
Data do início da última salva: DD/MM/AAAA
Data do primeiro diagnóstico médico: DD/MM/AAAA
Qual foi o primeiro diagnóstico dado?

Cefaléia em Salvas      Outro, qual?

Data do primeiro diagnóstico de cefaléia em salvas?                      DD/MM/AAAA

 

 

  1. Dados sobre a duração da  salva:
Duração da salva Mínima: Média:

Máxima:
(em dias, semanas ou meses):
  1. Dados sobre as remissões (em dias, semanas ou anos):
Remissões Mínima: Média:

Máxima:
(em dias, semanas ou anos):
  1. Dados sobre o padrão da dor:

Episódico     Crônico       Episódico originado de crônico    Crônico originado de episódico

  1. Marque o período do ano onde as salvas são mais freqüentes:
Janeiro Fevereiro Março Abril
Maio Junho Julho Agosto
Setembro Outubro Novembro Dezembro
Todos os meses do ano

Os surtos são sempre no mesmo período?

 Sim     Não
  1. Dados sobre a lateralidade da dor:

Direita Esquerda Alterna de lado, na mesma salva Alterna de lado, em salvas diferentes Bilateral

  1. Dados sobre sinais e sintomas que acompanham a crise de dor:
Vômitos Fobia a barulhos Fobia a cheiros Alterações visuais, motoras ou sensitivas
Náuseas Piora com esforços Inchaço no olho da dor Narina escorrendo do lado da dor
Fobia a luz Agitação/inquietude Lacrimejamento Pupila menor do lado da dor
Olho vermelho Obstrução nasal Queda da pálpebra Suor na face do lado da dor
  1. Dados sobre a duração das crises (em minutos):
Duração das crises Mínima: Média:

Máxima:
(em minutos):
Já apresentou crises maiores que 180 minutos? Sim     Não    
  1. Dados sobre a freqüência das crises:
1 x ao dia 2 x ao dia 3 x ao dia
4 x ao dia 5 x ao dia Semanal
Já apresentou mais que 8 crises ao dia?             Sim     Não  
  1. Dados sobre a intensidade das crises:
Leve Moderada Forte Excruciante
  1. Dados sobre a localização da dor:
Em torno do olho Frontal Temporal Ouvido
Maxilar Mandibular Nuca Cervical
  1. Dados sobre os horários preferenciais das crises:
0-2 hs 3-5 hs 6-8 hs 9-11 hs
12-14 hs 15-17 hs 18-20 hs 21-23 hs
Existe uma hora exata que ela sempre ocorre? Sim     Não  
  1. Dados sobre hábitos:

É tabagista         Foi Tabagista         Não é e não foi tabagista
Quanto tempo fuma ou fumou? Quantos maços ao dia?
Faz uso de substâncias alcoólicas? Sim     Não    
Qual tipo e com que freqüência?
  1. Dados sobre sua história familiar:
Há relato de cefaléia em salvas na família? Sim   Não 

Qual o parentesco?   

  1. Você possui algum histórico de trauma craniano ou outras doenças importantes como:
Gastrite Úlcera Doenças cardíacas
Hipertensão arterial Apnéia do sono  
  1. Apresenta algum sintoma descrito:
Ronco Sonolência diurna Insônia
Depressão Flutuação do humor Ansiedade
  1. Dados sobre exames realizados para avaliar a cefaléia (colocar a data e o laudo):
Tomografia de crânio Ressonância de crânio Rx seios da face
Polissonografia Outros  

Colocar a data e o laudo
no espaço ao lado:

  1. Tratamentos já realizados:

    Abortivos:
Sumatriptano SC Sumatriptano spray nasal Zolmitriptano Naratriptano
Rizatriptano Antiinflamatórios Ergotamina Analgésico
Corticóides  

Outros, quais?

 

Preventivos (colocar a dose na janela):

 

Verapamil  Depakote  Topamax  Gabapentina 
Metisergida  Melatonina  Lítio  Zyprexa 
Prednisona  Bloqueio de nervo  Toxina botulínica  Amitriptilina 
Nortriptilina  Flunarizina  Outros, quais?

 

  1.  Medicamentos em uso:

Abortivos:
 

Sumatriptano SC Sumatriptano spray nasal Zolmitriptano Naratriptano
Rizatriptano Ergotamina Antiinflamatórios Analgésico
Corticóides   Outros, quais?

Preventivos (colocar a dose na janela):
 

Verapamil Depakote  Topamax  Gabapentina 
Metisergida  Melatonina  Lítio  Zyprexa 
Prednisona  Bloqueio de nervo  Toxina botulínica  Amitriptilina 
Nortriptilina  Flunarizina  Outros, quais?