TRATAMENTO

 
O tratamento da cefaléia em salvas tem várias abordagens e se inicia pela conscientização do paciente em relação à doença e sua forma de manifestação. Caso a dor seja episódica, o paciente deverá registrar o período de dor e o período de intervalo, tentando desta forma mapear sua forma pessoal de apresentação. Muitas vezes, quando a ritmicidade se mantém regular, o paciente se prepara para iniciar o tratamento evitando que a dor o pegue de surpresa.
O tratamento consiste na prevenção das crises e no abortamento da crise, quando instalada. O tratamento preventivo deverá ser iniciado tão logo comece a salva e deverá se entender pelo período em que o paciente não tenha mais nenhuma manifestação da dor, nem mesmo a sensação de sua presença.

Na prática clínica, é muito comum o paciente referir ausência de dor no tratamento, porém por vezes apresentando a sensação de que a dor estaria presente caso não estivesse fazendo uso da medicação. Quando a salva acaba, esta sensação desaparece e a medicação pode ser descontinuada.

O tratamento da crise é visa a interrupção da crise de forma rápida e eficaz. Deverá ser iniciado nos primeiros minutos da dor.

Opções para tratamento preventivo

Verapamil
Mais eficaz na cefaléia em salvas episódica, é a droga de escolha nestes casos. É um bloqueador dos canais de cálcio da classe fenil-alquilamina. Parece que age no bloqueio da liberação de serotonina plaquetária e promove uma interferência na inflamação neurovascular.
Os efeitos colaterais mais comuns são a constipação intestinal e o edema. Possui uma ação cardiodepressora, podendo gerar bradicardia e BAV de todos os graus. O verapamil nunca deve ser usado associado ao beta-bloqueador. Deve-se ter atenção aos distúrbios de condução pré-existentes, insuficiência cardíaca e uso de digitálicos. Em pacientes que irão fazer uso desta medicação, deve-se solicitar um ECG e um ecocardiograma antes do início do uso, para evitar e acompanhar possíveis efeitos adversos cardiológicos.
Disponível no Brasil como Cloridrato de Verapamil Genérico ®
80 mg, 120 mg e 240 mg; Cordilat ® 80 mg; Cronovera® 80 mg; Dilacard® 80 mg; Dilacor® 80 mg; Dilacoron ® 80 mg e forma retard 120 mg e 240 mg; Multicor® 80 mg, 120 mg e 240 mg; Neo Verpamil 80 mg; Vascord® 80 mg; Veramil® 80 mg; Verapamil ® 80 mg e Veraval- Verapamil® 80 mg.
A dose recomendada é de 240 a 1200 mg ao dia, dividido em três tomadas. Deve-se iniciar com dose baixa e progressivamente aumentar caso a dor não cesse. A dose ideal é a que tem controle absoluto da dor sem efeitos colaterais importantes.

Metisergida
Principalmente indicados em casos de cefaléia em salvas episódica pelas contra-indicações de longo tempo de uso. É um alcalóide semi-sintético da ergotamina com estrutura semelhante a metilergonovina. Age como antagonista 5 HT2, sendo um potente vasoconstrictor.
Pode causar ganho de peso e edema periférico. Menos freqüentemente, pode haver náuseas, vômitos, desconforto abdominal, cãibra, insônia, confusão mental, angina, constrição de vasos maiores, fibrose vascular mesentérica e infarto vesical pequeno. As fibroses serosas e valvares são raras e parecem ser idiossincrásicas.
Há muitos mitos em relação a metisergida e muitos temem usá-la. Na realidade, é uma droga segura, se for utilizada da forma adequada. Para evitar os efeitos adversos, deve-se utilizar a menor dose terapêutica possível e não manter o uso por mais de 5 meses. Caso seja necessário prolongar o tratamento, deve-se interromper a medicação por 1 mês e retornar. Nestes casos, realizar sempre exames periódicos para reações fibróticas, incluindo R-X de tórax, ecocardiograma e tomografia computadorizada de abdome.
O uso em conjunto com outros alcalóides do ergot, bloqueadores beta-adrenérgicos, dopamina, eritromicina ou troleandomicina, pode aumentar o risco de espasmo ou oclusão arterial.
Disponível no Brasil como Deserila® 1 mg. A dose recomendada é de 2 a 6 mg / dia, em 3 tomadas. Iniciar com dose baixa e aumentar lenta e progressivamente, se necessário.

Lítio
Mais eficaz em casos de cefaléia em salvas crônica. O lítio é um metal alcalino encontrado com relativa abundância na natureza. Parece atenuar a neurotransmissão dopaminérgica, diminuindo a taxa de renovação da dopamina pela facilitação da transmissão GABAérgica. A administração crônica de lítio produz diversas alterações nos sistemas serotoninérgico e noradrenérgico. Por diferentes mecanismos que incluem o aumento de captação do precursor da serotonina, o aminoácido triptofano, e  a diminuição da atividade de receptores serotoninérgicos  pré-sinápticos inibitórios, o lítio aumenta a liberação de serotonina, particularmente no hipocampo. Ele também aumenta, em humanos, respostas neuroendócrinas a agonistas serotoninérgicos. Por um mecanismo denominado sistema de segundo mensageiro, o lítio inibe o aumento da adenilato ciclase produzida em determinados neurotransmissores, levando a diminuição do AMPc. Embora essa relação ainda seja especulativa, a diminuição de AMPc parece ser responsável por alguns efeitos adversos da droga. Outro sistema de segundo mensageiro afetado pelo lítio é o que envolve o metabolismo do fosfoinositol. O lítio inibe a hidrólise dessa substância, com conseqüente diminuição da concentração cerebral de inositol. Assim o lítio interfere no sistema do fosfatidilinositol, por atenuar a mediação, através das proteínas G, da transmissão de sinal gerado a partir do receptor.
O lítio é usado terapeuticamente em pequenas dosagens, o que leva a necessidade de monitoramento de seu nível sérico. É apresentado sob a forma de carbonato de lítio e tem uma meia vida de 14 a 30 horas, sendo administrado via oral. Os efeitos colaterais são a poliúria, polidipsia, ganho de peso, dificuldade de concentração e memória, tremor, sedação, problemas de coordenação, distúrbios gastrointestinais, perda de cabelos, leucocitose benigna, acne e edema. Também foram relatadas alterações eletrocardiográficas e hipotiroidismo.  Pacientes com nível plasmático acima de 1,5 mEq/l, podem apresentar sinais de intoxicação. Níveis acima de 2,5 mEq/l, podem produzir convulsões, coma e por fim a morte. Assim deve se preocupar muito com a dosagem de lítio a ser usada.

Devem-se avaliar as interações medicamentosas com determinados antiinflamatórios e diuréticos.
Disponível no Brasil como
Carbolim® 300 mg, Carbolitium® 300 mg, Carbolitium CR® 450 mg, 300 mg. A dose recomendada é de 300 a 900 mg /dia, em 2 a 3 tomadas.

Divalproato de sódio
O valproato tem-se mostrado eficaz tanto nos casos episódicos, como nos crônicos.
Existem dois locais de ação do valproato que resultam na redução das crises. A ação central inclui elevação dos níveis de GABA, redução da taxa de disparo das células serotoninérgicas na rafe dorsal e redução da ativação do nucleus caudalis trigeminal. Os efeitos periféricos incluem redução da inflamação neurogênica no sistema vascular trigeminal, mediada por agonismo GABA-ª .
O efeito colateral inicial mais comum é náusea e/ou vômito, mas desaparece com a continuidade do tratamento. Outros efeitos colaterais são tremor, aumento de peso, astenia e perda de cabelos. Hepatite e outras desordens hepáticas são contra-indicações para seu uso. Controle trimestral das enzimas hepáticas é medida prudente quando se usa valproato. Está contra-indicado durante a gravidez. A interação do valproato com barbitúricos não deve ser esquecida.

Disponível no Brasil com Depakote® 125 mg (SPRINKLE), 250 mg e 500 mg. A dose recomendada é de 500 a 2000 mg/dia.

Topiramato
O topiramato é um monossacarídeo derivado da D-frutose, que apresenta uma substituição com sulfamato. O mecanismo de ação do topiramato na cefaléia em salvas é desconhecido. É efetivo em casos episódicos e crônicos.

Os efeitos colaterais mais comuns são disfunção cognitiva, parestesias, sedação, enjôos, fadiga, perda de peso, diarréia e urolitíase. Deve-se iniciar com dose mínima, aumentando progressivamente a cada semana até se chegar na dose ideal. Com isso, os efeitos colaterais são minimizados.
Comercializado como Topamax® 15 mg, 25 mg, 50 mg e 100 mg. A dose recomendada é de 75 a 200 mg/dia, em duas tomadas.

Gabapentina
A gabapentina mostrou-se eficaz na profilaxia da cefaléia em salvas episódica e crônica. Em estudo realizado com pacientes com CS episódica e pacientes com CS crônica resistentes ao tratamento com outros medicamentos, todos os pacientes tiveram suas crises abolidas na média de 8 dias. A dose usada no estudo foi de 900 mg/dia.

O mecanismo de ação da gabapentina é desconhecido. Mesmo com uma estrutura molecular relacionada com a do ácido gama-aminobutírico (GABA), sabe-se que não interage com os receptores do GABA, não é convertida em GABA por biotransformação nem inibe seu metabolismo. Tampouco possui afinidade pelos receptores de benzodiazepinas, glutamato, N-metil D-aspartato (NMDA), quisqualato, cainato (sensibilizados ou não com glicina para a ação de estricnina), a -adrenérgicos (1 e 2) ou beta-adrenérgicos, adenosina 1, adenosina 2, acetilcolina (muscarínico ou nicotínico), dopamina (D1, D2), histamina (H1), serotonina (S1, S2) ou opiáceos. Seu sítio de ligação cerebral parece estar localizado no córtex e no hipocampo (em ratas).

Disponível no Brasil como Neurontin
® 300 mg, 400 mg e 600 mg, Progresse® 300 e 400 mg e Gabapentina Genérico 300 mg. A dose recomendada na cefaléia em salvas é de 900 a 2400 mg.

Melatonina
A melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) é um hormônio secretado pela glândula pineal em forma cíclica (a produção diurna é mínima, mas à tarde a produção aumenta atingindo o máximo entre 2 e 6 horas da manhã), que age como um regulador dos ritmos biológicos (ou ritmos circadianos), dos quais o mais conhecido é o ritmo sono-vigília. A luz é o principal regulador de sua secreção, que chega à glândula pineal através da retina seguindo uma via nervosa hipotalâmica. A luz inibe e a escuridão estimula a liberação de melatonina. Apresenta-se baixa à noite em pacientes com CS.
Houve resultados positivos na forma episódica e na forma crônica. Pode ser usado como monoterapia ou associado a outro medicamento, principalmente nos casos crônicos. A dose recomendada é de 10 mg ao dia. O efeito máximo é atingido progressivamente após 4 ou 5 dias, por isso a substituição pela melatonina deve ser realizada de forma progressiva e gradual.

Baclofeno
Usado preventivamente em casos não responsivos às medicações preconizadas. Tem efeito superior ao placebo. Comercializado como Loresal®, Baclon® e Baclofeno® 10 mg.

Naratriptano
É um agonista seletivo dos receptores serotoninérgicos 5-HT1B,1D,1F. Indicado na profilaxia principalmente em casos episódios ou em casos de exacerbação das crises em casos crônicos, numa tentativa de minimizar a freqüência. Não deve ser usado em longo prazo.
O naratriptano é diferente dos outros triptanos por sua meia-vida longa e boa biodisponibilidade oral. Isto confere longa duração do efeito (até 24 horas), possibilitando sua indicação na profilaxia. Um relato de caso refratário ao tratamento preventivo, ao sumatriptano e ao O2 com resposta parcial, a d
ose de 2,5 mg 12/12h aboliu as crises e quando a medicação foi suspensa, houve recorrência das crises.
Nos EUA, comercializado como Amerge
® e no Brasil, Naramig®.

Eletriptano
É citado na literatura como efetivo em tratamento de curta duração (5 a 8 dias) na dosagem de 40 mg, duas vezes ao dia.
Não disponível no Brasil. Comercializado como RELPAX® 20 e 40 mg.

Tizanidina
Sua eficácia na cefaléia em salvas não é comprovada. É um derivado imidazolínico agonista alfa-adrenérgico pré-sináptico.  Possui atividade relaxante muscular central.
Disponível no Brasil como Sirdalud®.

Pizotifeno
Pode ser utilizado em casos episódicos ou crônicos. É um antagonista 5 HT2. Disponível no Brasil como Sandomigran®. A dose utilizada é de 0,5 a 3 mg/dia.

Oxigenoterapia hiperbárica
O tratamento preventivo não se mostrou eficaz, tanto na forma episódica como na forma crônica.
 

Tratamento preventivo transicional

Utilizado para obtenção de alívio rápido das crises enquanto o medicamento preventivo é iniciado. Pode ser utilizado em alguns dias ou semanas e posteriormente descontinuado.

Corticóide
Prednisona, dexametasona ou metilprednisolona no início do tratamento preventivo, visando uma melhora rápida das crises. O mecanismo de ação é ainda desconhecido.  Parece que há atuação na inflamação neurogênica perivascular. Outros mecanismos sugeridos incluem a atuação no eixo-hipotálamo-hipofisário e uma interferência no sistema opióide endógeno. A mais utilizada é a prednisona e a dose recomendada é de 60 mg/dia, dose única pela manhã, por 6 a 10 dias, em retirada decrescente da dose. A metilprednisolona parece ter efeito superior ao da prednisona oral em alguns estudos e é usada na forma endovenosa na dose de 250 mg em bôlus, 3 dias consecutivos .

Ergotamina
A ergotamina tem sido indicada em casos em que há um predomínio noturno das crises. Ë administrado preferencialmente 1 h antes de dormir visando atingir o horário provável da dor, quando ocorrerá o pico máximo de ação farmacológica. É um agonista 5-HT1A,B,D não seletivo. Os efeitos biológicos desta droga se prolongam por mais tempo do que sua meia-vida pode sugerir (2-3 horas). Isto é provavelmente explicado pelas ações de seus metabólitos, cuja meia-vida é de 20 horas. A ergotamina produz potente e seletiva constrição da artéria carótida externa e de seus ramos. Nas doses usuais, ocorre somente pequeno bloqueio alfa-adrenérgico, e o efeito vasoconstrictor é mediado por ação sobre receptores arteriais de serotonina. Os alcalóides do ergot deprimem a taxa de "firing" dos neurônios serotoninérgicos do tronco cerebral e esta estabilização da transmissão serotoninérgica parece ser a maior ação da ergotamina.
Os efeitos colaterais: mais comuns são náuseas e vômitos. É contra-indicada para quem tem doença coronariana ou doença arterial periférica.
Comercializado no Brasil somente em associação a outras substâncias.
A dose recomendada é de 0,7 a 1 mg, 1h antes de dormir ou 0,3 a 0,4 mg, em 2 tomadas, no início do tratamento com outro medicamento profilático.

Capsaicina tópica
Dessensibilização, pela depleção de substância P. Disponível no Brasil como Moment® 0,025% ou 0,075% em forma de creme tópico. Uso intranasal ipsilateral duas vezes ao dia por 7 dias. Resultados modestos na intensidade das crises.

Civamida
É um análogo da capsaicina (
cis-8-metil-N-vanilil-6-nonenamida). Age como agonista do receptor vanilóide e bloqueador dos canais de cálcio neuronais, inibindo a liberação neuronal de neurotransmissores excitatórios (CGRP e substância P). Está sendo estudado para uso intranasal na dose de 50 microgramas.

Clonidina
É um agonista alfa 2-adrenérgico central pós-sináptico.
Recomendado uso transdérmico ou path, 5mg a 7,5mg. Não há a apresentação preconizada no Brasil.

Bloqueio anestésico do nervo occipital maior
É um procedimento sem efeitos adversos que responde de forma transitória. Pode ser indicado no início da salva, juntamente com a introdução de uma medicação preventiva.
 

Opções para o tratamento da crise


As estratégias de tratamento da crise visam o rápido alívio da dor. Por se tratar de uma crise de curta duração, são utilizadas vias de rápida absorção, incluindo a via intranasal, subcutânea e venosa. Para comodidade do paciente, a via intranasal é a mais indicada.
O tratamento abortivo de escolha é a inalação de oxigênio, o sumatriptano ou a combinação de ambos.

Oxigênio
Preconizado o uso de oxigênio úmido a 100% sob máscara, 7 a 8 l/min por 20 minutos. Deve ser inalado através de máscara facial, na posição sentada, com o tronco levemente fletido para frente e os cotovelos apoiados sobre as coxas.

Sumatriptano
O sumatriptano foi o primeiro dos triptanos a ser introduzido no mercado. É um agonista seletivo dos receptores serotoninérgicos 5HT1B-1D. Considerado o medicamento de escolha na crise de cefaléia em salvas, tem rápido início de ação e grande eficácia no abortamento da crise.

Está contra-
indicado em cardiopatia isquêmica, antecedente de infarto do miocárdio, angina de Prinzmetal, hipertensão grave controlada, insuficiência hepática grave, insuficiência renal grave e uso concomitante com medicamentos que contenham ergotamina. A forma injetável pode associar-se a vários efeitos colaterais, incluindo desconforto no peito, peso no peito e garganta, parestesias na cabeça, pescoço e extremidades, ansiedade e leve dificuldade respiratória.
Nos EUA, Imitrex®.
No Brasil, é comercializado como Sumax® spray nasal monodose frasco de 20mg ou 10mg, ampolas de injeção subcutânea de 0,5 ml com 6 mg e Imigran® spray nasal 20mg e ampolas de injeção subcutânea de 0,5 ml com 6 mg.

Dihydroergotamina intranasal
Melhor ação que a ergotamina oral, com menos efeitos colaterais. Dose intranasal de 0,5 mg bilateralmente. A via venosa pode ser utilizada em casos refratários.
Não disponível no Brasil.

Lidocaína solução a 4% intranasal
Eficaz, com resolução rápida das crises na maioria dos pacientes estudados. Dose de 1 ml aplicado bilateralmente na cavidade nasal, por 5 minutos.

Hidrocloreto de cocaína a 5%
Resultados positivos. Deve-se ter precaução com os efeitos de adição e taquifilaxia.

Zolmitriptano
É um agonista dos receptores 5HT1B/1D seletivos. Parece ser o primeiro medicamento oral para cefaléia em salvas. A dose preconizada é de 5 a 10 mg. Foi elaborado na forma orodispersível, comprimido revestido e spray nasal. No Brasil, é comercializado como Zomig
® OD (orodispersível) ou Zomig® (comprimido revestido), ambos em 2,5 mg.

Rizatriptano
É um agonista dos receptores serotoninérgicos 5HT1B-1D com grande biodisponibilidade. O rizatriptano tem uma conveniente administração sobrelingual. Dissolve-se rapidamente na saliva e é engolido sem a necessidade de água. Comercializado como Maxalt® RPD (rapidisc).

Olanzapina
Seria uma opção em pacientes com contra-indicação para vasoconstrictores. Dose de 5 a 10 mg. Comercializado como Zyprexa
® 2,5mg, 5mg e 10mg.

Octreotida
Estudos recentes mostraram ser superior ao placebo no tratamento agudo das crises. Seria uma outra opção em pacientes com contra-indicação para vasoconstrictores. É um análogo da somatostatina, de origem natural.
Podem ocorrer e
feitos de dor e ardor no local de injeção. Os efeitos gerais incluem anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal espasmódica, flatulência, fezes soltas, diarréia e esteatorréia. Em casos raros, os efeitos colaterais gastrintestinais podem aparentar obstrução intestinal aguda com meteorismo progressivo, forte dor epigástrica, hipersensibilidade abdominal dolorosa e postura antálgica (os efeitos colaterais gastrintestinais podem ser reduzidos evitando comer nos horários da administração da octreotida). Em casos raros, pode ocorrer hiperglicemia persistente. O uso prolongado pode provocar a formação de cálculos biliares.

Usado na dose de 100 microgramas em administração subcutânea. No Brasil, comercializado como SANDOSTATIN®.

Butorfanol intranasal
Trata-se de um analgésico opióide agonista parcial (agonista-antagonista).
O tartarato de butorfanol é totalmente sintético e originalmente estava disponível para administração parenteral. Sua absorção rápida através do nariz é intensificada por sua natureza lipofílica. Deve-se ter cautela devido à possibilidade de criação de tolerância. Não disponível no Brasil. Apresentação intranasal de 1 e 2 mg.

 

Tratamento preventivo

 

Verapamil
Metisergida
Lítio
Divalproato de sódio
Topiramato
Gabapentina
Melatonina
Baclofeno
Naratriptano
Eletriptano
Tizanidina
Pizotifeno

Tratamento preventivo transicional

Corticóide
Ergotamina
Capsaicina tópica
Civamida
Clonidina
Bloqueio anestésico do nervo occipital maior           

Tratamento da crise

Oxigênio
Sumatriptano
Diidroergotamina intranasal
Lidocaína solução a 4% intranasal
Hidrocloreto de cocaína a 5%
Zolmitriptano
Rizatriptano
Olanzapina
Octreotida
Butorfanol intranasal